美国留学生看病及医疗保险常用术语合集

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看病和保险常用术语

很多同学在美国就医时,会对医疗账单及保险理赔专用英文术语感到困惑。在此,我们为大家整理了北美就医及保险理赔的相关词汇,便于同学们更好地了解美国医疗行业和保险相关知识。

1. 优选医疗机构 Preferred Provider Organization(PPO)

保险公司会通过与部分医生和医疗机构谈判获得优惠的医疗服务价格,并提供给投保人,这些签订合约的医生与医疗机构合起来就是PPO计划的网络内机构。在PPO类型的保险计划中,投保人既可以选择在赔付比例更高的网络内就诊,同时也可以选择在网络外就诊。并且,PPO类型的保险计划不用看指定医生,不需要referral,自由度较高。

SM保险使用的是“UnitedHealthcare options PPO”医疗网络,保险供应商UnitedHealthcare是全美最大的保险公司, 医疗网络非常广。

*美国的医疗保险计划有很多种类型,例如PPO、HMO、POS等。不同的保险计划对于医疗机构及医生的选择自由度也有所差别,保费也不同。例如Kaiser的保险计划就属于HMO类型,投保会员必须在网络内诊所就医,且需要通过自己的基础保健医生才能转诊专科医生。而POS类型的计划虽然可以在网络外诊所就医理赔,但也需转诊才能联系专科医生。

2. 网络内 In-Network (网络外 Out-of-network)

In-Network Provider是指和保险公司合作的医生和医院等机构。在看医生前,最好先确认这个医生或是诊所是保险公司网络内的医生,这样保险公司赔付的比例会是最好的,大家也不用花那么多费用在支付帐单上面。

*关于查找Student Medicover网络内医生及医疗机构,详见此篇:

美国留学生看病指南——五大医疗服务选择及就诊手续全整理|SM留学小贴士

3. 自付额 Deductible

自付额是指在保险公司开始赔付前,投保人自己要先付的金额。自付额一般是按照每年(Policy Year) 累计计算的,也就是说一年内给够这笔钱就不用再支付自付额了。

4. 赔付比例 Co-insurance

指保险公司给医疗费赔付的百分比。例如SM Elite计划网络内的Coinsurance是90%, 即付完自付额后,你只需要支付网络内机构医疗账单的10%,保险公司会支付账单的90%。

*PPO医疗网络的释义详见SM小助手整理的美国留学生医疗保险术语合集。

Student Medicover:美国留学生看病及医疗保险常用术语合集|SM留学小贴士

5. 共付额 Co-pay

类似于国内的挂号费,指针对某些特定项目(医生问诊、处方药等),每次看病时自己需要支付的一定金额。比方说医生问诊,通常看一次要缴$20-$40的共付额。

*Co-pay是不计算在Deductible中的喔。

6. 最高保额 Overall Plan Maximum

最高保额是指保险公司会支付的最高金额。同学们要特别注意的是保额有每次最高赔付额和每年最高赔付额之分。在购买保险的时候一定要知道每个保险的最高保额是多少,这样才能有最好的保障。

SM保险的Prime和Elite计划都是无保额上限的,不仅能给同学们提供最高保障,并且满足了绝大多数学校的要求。

7. 最高自付限额 Out-of-Pocket Maximum

最高自付上限是指在保单范围内,受保人一年中支付的最高医疗费用上限(SM Elite是五千美金),保险公司就对保单包含内容开始100% 赔付医疗费。

例如:SM保险Elite计划网络内的自付额为$0,Co-insurance为90%,最高自付限额为$5000。如果投保人就医花费$60000,那么投保人只需自付0+60000*10%=$6000。由于自付额超过了最高自付限额,因此投保人最终只需支付$5000,剩余$1000仍由保险公司赔付。

8. 预防性治疗 Preventative Care

预防性治疗是美国疾控中心提出的概念,其中包含了预防性的检查及疫苗等。

*有关美国具体预防性疫苗的种类及接种方式,可参考以下总结:

美国留学生疫苗全攻略(内含预防性入学疫苗及常见疫苗详解)

9. 处方药 Prescriptions Drug

如果同学们有感冒,过敏,或是任何需要处方药物治疗的疾病都需要先找医生问诊,请医生开处方后才能去领药。投保人需要在网络内的药房领取处方药,一般医生问诊后都会直接把你的处方直接传送到网络内的药房。

SM保险的Preferred, Prime, Elite plan都cover处方药,同学需要根据不同plan的赔付比和药物的等级来支付相应对的copay或是coinsurance。

10. 已存在病症 Pre-existing Condition

许多健康保险会把保险生效前一段期间内所得病症或伤害排除在保障之外,直到保险生效一段期间后才予以理赔。这是为了风险控制并防止过度医疗。

不过,SM保险的所有计划都是包含pre-existing condition的(Basic plan有十二个月的等待期),最大限度保障了投保人的利益。

11. 已存在病症 Pre-existing Condition

Urgent Care最大的好处是不需要预约,可以随去随看,且部分机构24小时开门。Urgent Care负责处理较小的应急状况,例如发烧、肚子疼、划伤等。值得注意的是,在美国一般只有非常危急的情况才会去急诊室(Emergency Room), 去ER的费用非常高。而且如果不是生命危急的情况,等上三四个小时是常事。

12. 急诊室 Emergency Room

急诊室是给遇到生命危险的患者开设的。如果同学们遇到了非常危急的情况,比如车祸等,请立即拨打911或者直奔ER。但是假如情况不是很严重,就不要轻易去急诊室。如非生命垂危的情况一般要等待很久,而且费用非常昂贵。平常突然感觉不舒服的话,可以去Urgent Care/Walk in Clinic等。

12. 保险福利说明 EOB (Explanation of Benefits)

很多同学在携带保险卡去看医生之后,都会在信箱和保险网站上收到这份EOB。这不是缴费单,只是一个通知,让同学们知道保险公司帮你赔付了多少费用,以及自己需要支付的剩余费用。

下面一张图教你看懂“复杂”的EOB。

看病术语1
看病术语2

EOB计算自付额:

看病术语3
看病术语4

以上就是SM小助手为大家整理的美国留学生看病及医疗保险常用术语合集,祝愿每一位留学生都健健康康。遇到医疗或保险问题不要慌,Student medicover将尽力为留学生提供支援和依靠。

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